Fernando Vega M., M.D*
Edwar Álvarez C. M.D.*
Santiago Merchan C., M.D.**
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Santafé de Bogotá, D.C. Colombia
Palabras Clave: Arteria glútea descendente, trocánter mayor tuberosidad isquiática.
Premio concurso nacional de residentes Arcadio Forero.
XXV Congreso Nacional Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica. Cali, Octubre 1995.
*Médicos residentes de II y III año.
**Instructor del Departamento de Cirugía Plástica. Hospital Universitario Clínica San Rafael, Santa fe de Bogotá.
Resumen
Se presenta un estudio que consta de 2 fases. una primera en la cual en ocho cadáveres frescos se realizaron disecciones de la región glútea, trocantérica y del mundo, identificándose a nivel del punto medio entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática, una pequeña rama cutánea de la arteria glútea inferior, que acompaña al nervio cutáneo posterior del músculo, y que provee un rico plexo suprafacial en la cara posterior del muslo, haciendo que este territorio cutáneo sea susceptible de rotación mediante la técnica descrita.
Una segunda fase, en la cual a lo largo de 8 procedimientos quirúrgicos se ha comprobado la versatilidad y baja morbilidad de un colgajo axial insular basado en la arteria glútea descendente, mediante una técnica quirúrgica de fácil desarrollo, dinámica y ágil, se ha conseguido un nuevo primer paso en la reconstrucción de la región glútea trocantérica, que no limita las posibilidades terapéuticas tradicionales para estos defectos y que permite el cierre primario del área donante.
En el postoperatorio son sorprendentes las posibilidades de recuperación en decúbito dorsal, sin riesgo de comprensión del pedículo o del colgajo, pues el área isquiática no es zona de apoyo en esta posición.
Summary
This study has two phases; the first one in the wich eighth fresh corpses are dissected in their gluteal, trocanteric, and thing region, identificating at a medical point between the great trocanter and the isquial tuberosity a small inferior gluteal cutaneous branch, that accompanies the thing cutaneal posterior nerve and provides a rich superficial plexus in the posterior thingh area, making this territory susceptible of rotation using our technique.
A second phase in wich after eight dissections we prove the versatility and low morbillity of an axial insular flap based in the gluteal descendent artery. Using a dynamic, easily developed, and agile technique, we have found a new first step in the gluteal, and trocanteric reconstruction, that doesn’t waste the traditional techniques, and that permits the primary closure of the donor area.
At the postooperatory it is amazing the possibility of the recuperation in supine position without pedicule compression risk, since the isquial area isn’t a weight bearing zone in this particular position.
Introducción
Las regiones glútea, perineal y del muslo proximal; son áreas expuestas a que se presenten defectos cutáneos ya sea por infección, trauma o tumores. Existen desde hace varias décadas múltiples trabajos publicados refiriéndose a la reconstrucción de dichas áreas; todas ellas con ventajas y desventajas que han llevado al cirujano plástico a inclinarse por alguna de ellas.
Los colgajos cutáneos randomizados para esta región fueron popularizados luego de la Segunda Guerra Mundial (1.2) ;con el advenimiento de los colgajos musculo cutaneos y la mayor comprensión de los fenómenos de irrigación cutánea,Varios autores entre Nahal, Stallings, Vasconez y Wingate, Postularon en la década de los setenta diferentes posibilidades terapéuticas.
Pero no es sino hasta década de los 80 que se describe el uso de un gran territorio facio cutáneo susceptible de rotación o transposición de manera peninsular, localizado en la cara posterior del muslo. así lo escribieron en octubre de 1981 los autores Hurwitz, Swart y Mathes, quiénes pasaron su experiencia en el territorio irrigado por una rama terminal de la arteria glútea inferior a la cual denominaron arteria glútea del muslo, y que en el presente trabajo denominaremos arteria glútea descendente. (2).
Aunque es difícil diseñar un colgajo que deje desde todo punto de vista satisfecho al cirujano, el presente trabajo intentó, mediante la utilización de un colgajo axial insular basado en la arteria glútea descendente, proporcionar el menor número de desventajas en cuanto a la reconstrucción de la regiones descritas; esto con fácil acceso, una técnica dinámica y resultados óptimos que contrastarán con los procedimientos tradicionales caracterizados por largos tiempos quirúrgicos, extremada tensión en las áreas de sutura del colgajo y un resultado estético desfavorable.
Materiales y Métodos
El estudio constó de dos fases principales.La primera de ellas desarrollada en una práctica de anfiteatro encaminada a confirmar y reconocer los hallazgos escritos por Hurwitz, Swart y Mathes en 1981; diseño y familiarización con una nueva técnica de disección, elevación y rotación del colgajo; a verificar las regiones susceptibles de reconstrucción a la depuración de la técnica en beneficio de los resultados.
En ocho cadáveres frescos se realizaron decepciones de la región glútea, trocantérica y del mundo en su cara posterior, las cuales se llevaron a cabo en el Instituto de Medicina legal de Santa Fe de Bogotá.
La segunda fase se dedicó al estudio clínico, el cual se realizó con 7 pacientes con 8 defectos localizados en las regiones isquiática y trocantérica. La tabla I indica la distribución de dichos defectos. la longitud del colgajo ovario de 20 a 32 cm., y Los ejes de los defectos corregidos oscilaron entre 5 y 13 cm. en todos ellos el área donante fue cerrada por aproximación directa de los bordes libres, cierre primario.
Estudio anatómico
La piel del tejido celular subcutáneo de todo el mundo posee, por así decirlo, una envoltura interna llamada la fascia lata.
La fascia lata posterior es dada aproximadamente por la unión de las hojas superficial y profunda de la fascia del músculo glúteo mayor en su borde inferior.El pliegue glúteo es formado por la adherencia de la fascia lata sobre la tuberosidad isquiática .
La arteria glútea inferior, luego de pasar entre los nervios sacros, sale de la pelvis a través del foramen ciático, entre los músculos piriformes y coxígeo para encontrar en la región glútea. desciende en el intervalo entre la tuberosidad isquiática y él trocánter mayor. (Figura No.1), dando ramas y proporcionando rigacion a la superficie del músculo glúteo mayor. Realiza también anastomosis cruzada con la arteria glútea superior.
A nivel del punto medio entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática se identificó una pequeña rama cutánea que acompaña al nervio cutáneo posterior del muslo (S1-3), la cual penetra al mundo en este sitio y se extiende por la cara posterior del muslo hasta la fosa poplítea, entre el tejido celular subcutáneo y la fascia lata. Esta rama terminal es la arteria glútea inferior descendente, y provee un plexo suprafacial en el muslo posterior, el cual recibe también flujo de perforantes de la arteria femoral profunda. sin embargo la irrigación cutánea del muslo posterior puede soportar se con sólo el flujo sanguíneo proporcionado por la arteria glútea descendente.
En cuanto al contenido profundo del muslo se identificaron el nervio ciático, el músculo bíceps femoral, el músculo semitendinoso y el músculo semimembranoso (Figura No.2).
Posteriormente, mediante la disección, elevación y rotación del colgajo axial insular de la arteria glútea descendente, se evidenció su versatilidad para cubrir defectos localizados en las regiones glútea, isquiática y trocantérica. Así mismo, y comparativamente, se comprobó su resultado estético aceptable, al realizar disección de técnicas descritas en trabajos anteriormente publicados.
Técnica Quirúrgica
El diseño del colgajo se basa en el trayecto de la arteria glútea descendente en el muslo posterior. el punto de rotación del colgajo se encuentra nivel de la mitad del trayecto de una línea recta que une la tuberosidad isquiática con el trocánter mayor,Dicho punto coincide con la entrada al museo del nervio cutáneo posterior acompañado de la arteria glútea descendente (Figura No.3).
El eje central del colgajo corresponde a una línea perpendicular al pliego de glúteo que pasa por el eje medio del muslo posterior, y se extiende hasta la fosa poplítea.
El diseño de la isla cutánea se realiza de acuerdo con las dimensiones del defecto corregir, teniendo también en cuenta para el diámetro longitudinal, la profundidad del defecto. para permitir un cierre primario del área donante, el diámetro transversal de la isla no debe exceder los 10 cm. Teóricamente,la totalidad de la piel del muslo posterior puede ser llevada con estos vasos (2);sin embargo sólo se han diseñado los colgajos hasta 8 cm., por encima de la fosa poplítea.
El diseño y el acto quirúrgico se realiza con el paciente en decúbito prono. una vez diseñada la isla cutánea se incide en su mitad distal, piel y tejido celular subcutáneo hasta localizar e identificar la fascia lata; ésta se incide y fija a los bordes cutáneos del colgajo para proteger el plexo suprafacial y facilitar la elevación del colgajo. En el extremo distal, previamente, se identifica la arteria glútea descendente la cual se pinza, cortandola y ligandola; el nervio cutáneo posterior del muslo el cual es también identificado y ligado.
Mediante una disección Roma se eleva la mitad distal de la isla. se procede entonces a levantar dos colgajos cutáneo adiposo delgados a lo largo del eje del pedículo, cuidando la integridad de este, el cual permanece rodeado superficialmente por tejido celular subcutáneo y profundamente por la fascia lata.
Se continúa la elevación del colgajo fasciocutáneo, mitad proximal de la isla, y fascioadiposo, pedículo, de distal a proximal, lateralmente con un bisturí o electrobisturí y profundo con disección Roma, identificando siempre a través de la fascia la arteria y el nervio. Las arterias perforantes que provienen de la arteria femoral profunda son pinzadas y cauterizadas.
Una vez elevado el colgajo, se identifican en el área donante los músculos bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso,; y más profundo en el nervio ciático.
Para la rotación del colgajo insular, se confecciona un túnel subcutáneo que comunica el área donante con la receptora. Dicho túnel se dice que en el panículo adiposo circundante, y debe tener una amplitud suficiente que permita el flujo sanguíneo en forma adecuada, así como un drenaje venoso óptimo.
Los excedentes cutáneos de la isla con respecto al defecto, son desepitelización. El colgajo se fija en su nueva posición en dos planos, uno profundo con suturas absorbibles resistentes tipo Vicryl 3/0 y unos superficial de piel con monofilamento tipo Prolene 3/0.
El área donante cerrada por afrontamiento directo de sus bordes y es también suturada en dos planos;Uno profundo con material absorbible tipo Vicryl 0 y piel con monofilamento tipo Prolene 2/0, sutura intradermica.
Resultados
Se intervinieron ocho defectos diferentes en 7 pacientes, localizados en regiones isquiática y trocantericas (ver Tabla 1). Todos correspondían a úlceras de compresión de larga evolución que requirieron dentro del acto quirúrgico de una recepción adecuada y completa de la bursa,Y de ostectomía parcial de la tuberosidad isquiática o trocánter mayor según el caso.
Todos los pacientes fueron sometidos en el período prequirúrgico y postquirúrgico,A una terapia antibiótica, y a una dieta adecuada baja en residuos.
Los siguientes son ángulos de los casos que demostraron la efectividad y versatilidad del colgajo:
Paciente de 33 años de edad de sexo masculino con una paraplejia postraumática; quién presentaba en región isquiática derecha, una úlcera de comprensión con bursa de 10 x 8 cm., colgajo con Isla cutánea de 13 x 7 cm. tiempo quirúrgico no evaluable. (Figura No.4 y 5).
El segundo caso es un paciente de sexo masculino de 34 años de edad con una paraplejia postraumática, y una úlcera de comprensión en región isquiática izquierda, de 4 x 5 cm.; que había sido intervenida quirúrgicamente en varias ocasiones. Se rotó un colgajo en Isla de 8 x 5 cm. tiempo quirúrgico 1 hora 45 minutos. (Figura No. 6 y 7).
El último caso, es un paciente de sexo masculino de 35 años de edad, con una paraplejia postraumática, y úlcera de compresión con bursa localizada en región trocanterica derecha, de dimensiones 8 x 8 cm.; la cual se manejo con un colgajo de 17 x 17 cm. tiempo quirúrgico dos horas. (Figura No. 8 y 9)
Total
Se ha realizado hasta el momento un seguimiento máximo de 2 meses. En la tabla II se resumen las complicaciones que se han presentado. cada día notar que el colgajo correspondiente al primer paciente, presentó intraoperatoriamente, al ser elevado, un proceso isquémico que motivó su diferimiento.
Discusión
A lo largo de ocho procedimientos quirúrgicos se ha comprobado la versatilidad y la baja morbilidad de un colgajo axial insular basado en la arteria glútea descendente, mediante una técnica quirúrgica de fácil desarrollo, dinámica y ágil, se ha conseguido un nuevo primer paso en la reconstrucción de la región glútea y trocantérica, que no limita las posibilidades terapéuticas tradicionales para estos defectos, y que permite el cierre primero del área donante.
En el período posoperatorio son sorprendentes las posibilidades de recuperación en decúbito dorsal, sin riesgo de comprensión del pedículo o del mismo colgajo, pues el área isquiática no es zona de apoyo en esta posición.
No obstante, la disminución de los tiempos quirúrgicos acostumbrados para la reconstrucción de la área en mención, se ha proporcionado a estos pacientes de un colgajo seguro y de un nuevo concepto de reconstrucción estética y funcional, el cual cobrará mayor importancia al ser utilizado, esto Gracias al no sacrificio de unidades musculares. Además, la posibilidad de llevar sensibilidad en el mismo colgado, hace que sea una de las pocas alternativas útiles para la reconstrucción funcional de la vagina. Así como, son interesantes las posibilidades de cubrir defectos a distancia al utilizarse como colgajo libre.
Fernando Vega M., M. D.
Cra 9C No. 114-36
Santa Fe de Bogotá, D. C. Colombia.
Bibliografía
- Cormack, G. C.; Lamberry B. B. The arterial Anatomy of Skin Flaps. Ist De. Longman Group UK Limited. 1986.
- Hurwitz D, J.; Swart W. M.; Mathes S. J. The Gluetal Thigh Flap: A Rellable, Sensate Flap for the Closre of buttock and Perineal Wounds. Plast Reconstr. Surg. 68: 521, 1981.
- Mc Carthy, J. G.; Plastic Surgery, General Principles. W. B. Saunders Company. Philadelphia, P. A. 1990.
- Rouviere, H. Compendio de Anatomía y Disección. Editorial Salvat. Barcelona, España. 1984.
- Smith, J. W.; Aston, S. S. Grebb and Smith’s Plastic Surgery. 4th De. Little Brown and Company. Boston. MA. 1979.
- Testut, L; Latarjet, A. Tratado de Anatomia Humana. Editorial Salvat. Barcelona. España. 1979.
- Vasconez, L. O.; Perez – Gonzalez, F. Colgajos musculares y musculocutáneos. La. Editorial Jims S. A> Barcelona, España. 1982.