Edwar Álvarez Coello. M.D.*
Santiago Merchan. M.D.**
Santafé de Bogotá. Colombia
Palabras Clave: Colgajos Fasciocutáneos, Zonificación de la pierna, Colgajo Safeno, Colgajo de Perforantes Tibial Posterior, Colgajo Sural Superior, Colgajo Peroneal Septocutáneo, Colgajo Supramaleolar Lateral, Colgajo calcáneo lateral, Colgajo tibial anterior.
*Residente
**Cirujano plástico servicio de Cirugía Plástica, Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Resumen
Con el propósito de estandarizar un lenguaje común para la descripción topográfica de la pierna, así cómo definir las mejores opciones de cobertura con colgajos fasciocutáneos para defectos en la misma, se diseñó un estudio en cadáveres sobre el alcance en cobertura de cada colgajo para las distintas zonas de la pierna y luego su aplicación en pacientes.
Se pudo definir así 8 sectores con una base anatómica y reconstructiva bien definida.
Summary
The proposal of this paper is to find a common language of the tophographic description of the legs and to find the best option to cover the faults (defects) in the legs with fasciocutaneus flaps. They made an analysis of dead bodies about the reach of eah flap for the different areas of the leg and after this, the application to patients. In this way they could determine 8 sections based on good reason of the anatomy and reconstructions.
Introducción
Desde los últimos 30 años, y gracias a la comprensión de la anatomía vascular cutánea, así como de sus fenómenos de relación, es que se ha podido tener una mejor aplicación racional de los distintos colgajos de vecindad para la cobertura de efectos cutáneos. es por ello que este campo es uno de los capítulos dentro de la Cirugía Plástica más cambiantes y excitante para el cirujano reconstructor.
La mejor comprensión de los rasgos fisiológicos de la circulación cutánea como “unidades fasciocutáneas” hace que desde 1980 cuando se redescubrieron con Pónten los colgajos fasciocutáneos; sean un armamento de gran utilidad y versatilidad como unidades locales o a distancia. Aunque Chang sugiere que el nombre de colgajos fasciocutáneos es equivocado, ya que su pedículo vascular en la mayoría de los casos es más profundo y la fascia sólo se preserva en el colgajo para no dañar la vascularización suprayacente además de hacer más fácil la decepción. (1)
Con el progreso de las sociedades también la violencia tiene su escalada, haciendo cada vez más complejas las lesiones que el trauma puede crear. Los defectos cutáneos asociados a fracturas, daños vasculares, infección y cicatrices dolorosas son particularmente difíciles en la pierna es por ello que esta área es un reto constante a la destreza de los Cirujanos Plásticos más experimentados.
Antecedentes Históricos.
Fue en la extremidad inferior y la pierna en particular en donde se describieron por primera vez los colgajos fasciocutáneos, popularizados clínicamente por Pónten y anatómicamente por Haerstsch en 1980 y 1981 respectivamente. (1,2)
La literatura nos ha permitido informarnos de algunas variedades de colgajos fasciocutáneos con gran aplicación clínica, en la cobertura de defectos cutáneos en la pierna y es objetivo de este trabajo, el revisarlos en su descripción original y agruparlos según su utilidad, de acuerdo a las áreas de mejor cobertura cómo se podrá entender a lo largo del desarrollo del mismo.
Colgajo Safeno
La arteria safena es una rama de la arteria descendente de la rodilla que se encuentra bajo el sartorio y toma un trayecto inferior hacia el maléolo medial al que llega en forma de red vascular. Esta arteria se encuentra por detrás de la vena safena mayor, posterior al borde medial de la tibia. El colgajo puede diseñarse de flujo anterógrado o reverso; con la principal aplicación para cubrir rodilla y tercio superior de la pierna. (1, 6, 10) Figura No. 1 y 2.
Colgajo en isla de Perforantes de la Tibial Posterior
Este colgajo diseñado sobre las perforantes septocutáneas de la arteria tibial posterior Y de manera especial aquellas que se encuentran hasta 14 cm sobre el maléolo medial; Como ventaja a resaltar de este, es el de respetar la arteria tibial posterior que tiene Vital importancia en la perfusión de la pierna y del pie. puede ser diseñado en forma insular y peninsular para cubrir defectos sobre todo en la cara anterior de la tibia; puede rotar sobre su eje entre 90 y 180 grados. El límite anterior de este colgajo se encuentra a 1 y 2 cm por delante del borde medial de la tibia, y el bordeposterior según la altura del defecto que se va a cubrir. (1,9) Figura No. 3.
Colgajo Sural Superficial
En el año de 1889 Manchot describió la anatomía de las arterias surales que son tres; la medial y lateral de menor importancia, no así la media que en el 95% de casos es la dominante; presentan amplias anastomosis entre sí y circundan paralelamente al nervio cutáneo sural superficial para descender entre los gastrocnemius. Este colgajo es diseñado en el plano social sea de flujo anterógrado y retrógrado. (1, 5, 7) Figura No. 4 y 5.
Colgajo Peroneal Septocutáneo
Este colgajo está centrado sobre el septum peroneal posterior el mismo que debe ser incluido como un colgajo tipo C; sus diámetros viables son de 8 x 20 cm. diseñado sea en forma insular de flujo proximal o aprovechado las perforantes peroneras y la arteria transversa comunicante de la tibial posterior, para hacerse de flujo retrógrado respetando al nervio peroneo superficial.
Por otro lado este septum peroneal posterior puede por sí sostener vitalmente una isla de piel cuando el peroné es transferido con microcirugía en un colgajo tipo D. (1, 13) Figura No. 6 y 7.
Colgajo Supramaleolar Lateral.
Este colgajo descrito por primera vez por Masquelet en 1988, se encuentra irrigado por la arteria cutánea de la rama perforante de la arteria peronera posterior; que nace a 5 cm. por sobre el maléolo lateral a nivel del espacio tibiofibular, esta arteria proporciona además dos a tres ramas cutáneas ascendentes y establece anastomosis con ramas maleolares de la arteria tibial anterior y el plexo supramaleolar. en la disección de este colgajo el nervio peroneal superficial tiene que ser sacrificado para no alterar la circulación intrínseca del mismo. su principal indicación la encuentran encubrir defectos del tercio inferior de la pierna y el pie. (6, 11)
Colgajo Calcáneo Lateral
Este es un colgajo sensitivo introducido en 1981 por Grabb y Argenta para la reconstrucción del talón y área del tendón de aquiles, utiliza para su flujo arterial las ramas terminales calcáneas de la arteria peronea, la misma que tiene un trayecto reto e inframaleolar lateral en dirección a la tuberosidad del 5to metatarsiano,Incluyen en su espesor a las ramas calcáneas del nervio sural, puede ser diseñado como colgajo insular y peninsular de trayecto largo o corto, según la necesidad y puede llegar a cubrir defectos sobre el maléolo medial. (1, 3, 4) Figura No. 8.
Colgajo Tibial Anterior
Es un colgajo fasciocutáneo tipo C, que se eleva en forma de isla sobre la cara anterolateral de la pierna como lo describió Morrison, centrado sobre el septum peroneal anterior de flujo proximal, o distalmente tomando como punto de rotación a 5 cm. sobre el tobillo para el flujo reverso soportado por la anastomosis supramaleolar. (1, 8, 12) Figura No. 9.
Colgajo Femorolateral Distal
Es un colgajo fasciocutaneo levantado sobre la cara externa del tercio distal del muslo, su relación depende de la rama cutánea de la arteria de Bourgery Qué es a su vez la rama colateral musculocutanea más proximal de la poplítea. El tamaño del colgajo puede ser de hasta 20 x 10 cm. y alcanza fácilmente la cara anterior de la rodilla y el hueco poplíteo. (6) Figura No. 10.
Bases Anatómicas
Irrigación sanguínea de los comportamientos de la pierna.
Los músculos de la pierna se hallan divididos o separados por tabiques aponeuróticos, con componentes vasculares, que aíslan dentro de la pierna diversos espacios funcional y estructuralmente distintos, así tenemos:
El comportamiento anterior o tibial, es aquel espacio limitado hacia adentro por el borde anterior de la tibia y hacia fuera por el septo intermuscular peroneal anterior. aquí se haya incluidos los músculos tibial anterior extensor digitorum longus y extensor hallucis longus,Así como los vasos y nervios tibiales anteriores de luego de nacer de la poplítea y perforar la membrana interósea ocupan el fondo del compartimiento, Cubiertos por los músculos locales, sus arterias perforantes las envían por el tabique peroneal anterior hacia la piel que cubre este compartimiento. en la parte superior 24 cm bajo el origen de la arteria tibial luego de perforar la membrana interósea nace una perforante constante entre el peroneo lateral largo y el extensor para luego descender superficial acompañado al nervio peroneal superficial. (1, 2) Figura No. 11.
El compartimiento lateral de la pierna es el de los músculos peroneos y se halla comprendido entre los septum peroneal anterior y posterior. Los vasos peroneros bajo el hueso, Envía sus perforantes a través del septum posterior, para diseminarse por la piel De esta zona; en el tercio superior nacen entre el sóleo, y el peroneo lateral largo, y en los dos tercios inferiores entre flexor hallucis longus,Y el sóleo en un lado del septum, y el brevis en el otro lado; tenemos 4 a 7 perforantes cuyas principales se localizan a 10 y 13 cm. sobre el maléolo lateral y 1 a 2 cm. posterior al peroné, una rama comunicante transversa con la arteria tibial posterior se localiza a 6 cm. sobre el maléolo lateral. (1, 5) Figura No. 12.
El comportamiento posterior de la pierna se limita hacia lateral por el tabique septal peroneal posterior y medialmente termina en el borde interno de la tibia, se delimita si un comportamiento posterior y profundo a los músculos tibial posterior, flexor digitorum longus y flexor hallucis longus, así como a los vasos y nervios tibiales posterior, que envían sus perforantes hacia la cara medial de la pierna, por el tabique intermuscular entre el sóleo y el flexor digitorum longus, para distribuirse sobre la piel que cubre la cara anterior de la tibia; en esta zona podemos distinguir la presencia de 6-7 perforantes, 3 cm posterior al borde medial de la tibia, siendo las principales dos que se hallan a 4 y 10 cm. sobre el maléolo medial; En el tercio superior emergen por el sóleo y en los dos tercios inferiores por el septum cómo se mencionó anteriormente, (Figura No. 13),además a esta zona alta llegan vasos provenientes de la arteria genicular medial y la arteria safena.
Enseguida nos queda la duda de cómo es entonces la nutrición de la piel que cubre al compartimiento posterior; para explicar ello, Es necesario recordar que la arteria sural cómo se ve más adelante nutre esta zona, entre otros sistemas arteriales. (1, 2, 5) Figura No. 14.
El tobillo está irrigado en su aspecto posteromedial por la tibial posterior, en el posterolateral por las ramas de la perón era y en el anterior por ramas de la actividad anterior.
Disposición aponeurótica en la pierna
La fascia se haya particularmente bien desarrollada en las extremidades inferiores, con fibras longitudinales y otras circulares entrecruzadas, que forman un manguito que se inserta en la cara profunda de la piel, cerca de la tibia; formas y dos láminas que circundan los vasos y nervios importantes para el desarrollo de los colgajos. es así como basado en esta observación Haertsch en 1981, describe el ”plano quirúrgico de la pierna” como subfascial,Pues preserva las anastomosis vasculares que aseguran la vitalidad de los colgajos. (1, 5)
Irrigación cutánea
Existen vasos directos que naciendo de la arteria femoral superficial, puede nutrir colgajos fasciocutáneos en las piernas cómo se verá posteriormente; Pero principalmente podemos decir que la piel de la pierna, se nutre por dos sistemas de vasos septo cutáneos y musculocutaneos provenientes de los sistemas arteriales tibial anterior, peronero y tibial posterior. las unidades fasciocutaneous de cada una de estas regiones puede tener de 10 a 15 cm. de diámetro, mientras se conserve la perforante principal de esa zona, sin importar que sea el flujo retrógrado o anterogrado, aunque según algunos autores puede llegar a tener una longitud de 26 cm. Cómo súper colgajos (Ponten). (1, 2, 5)
Materiales y Métodos
Se realizaron disecciones de los colgajos fasciocutáneos en cadáveres frescos, con el fin de estudiar sus arcos de rotación y cobertura máxima de seguridad para cada uno de ellos. por otro lado se procedió a hacer una división de la pierna en ocho regiones distribuidas de la siguiente manera:
La piel del compartimiento tibial se denominó zona A, con dos mitades una superior y otra inferior A1 Y A2 respectivamente, la del comportamiento peronero en su mitad superior B1 y en la inferior B2, la del compartimiento tibial posterior C1 la mitad superior y C2 la inferior, finalmente la piel que cubre la tibia será D1 en su extremo superior y D2 en el inferior.
Una vez estandarizadas las indicaciones de cada colgajo para las distintas zonas, se aplicó este protocolo en pacientes con defectos en la pierna.
No se utilizó ningún tipo de estudio vascular previo, fueron incluidos los pacientes sin tomar la edad como factor limitante.
Resultados
Los estudios en cadáveres acerca de la amplitud de márgenes de rotación de los distintos colgajos fasciocutáneos en la pierna por un lado y la división de la piel de la misma, según sus regiones vasculares nos permitieron definir en la pierna ocho áreas:
por el comportamiento tibial o zona A puede segmentarse en dos Mitades una superior definida como A1 (Figura No. 15), la misma que es susceptible de cobertura por los siguientes colgajos en orden de prioridad: peroneal de pedículos superior, sural superficial de pedículo proximal y en tercer lugar colgajo safeno de pedículo proximal.
Para el área A2 (Figura No. 15), que comprende la mitad inferior de esta zona, son más idóneos los siguientes colgajos en orden de importancia: peroneal de pedículo distal, sural superficial de pedículo inferior y finalmente el calcáneo lateral supramaleolar lateral. Figura No. 19
La piel del comportamiento peroneal limitada entre sus septos anterior y posterior la denominaremos zona B1 (Figura No. 16) a la mitad superior que es susceptible de cubrirse con los colgajos tibial de pedículo proximal, Sural superficial de pedículo Superior y femorateral distal. La mitad inferior o zona B2 (Figura No. 16) con los colgajos sural superficial de flujo reverso, supramaleolar lateral y finalmente el calcáneo lateral en orden de importancia.
La piel del compartimiento posterior de la pierna es una zona donante antes que receptora, por la susceptibilidad de injertarse sobre un excelente lecho muscular, Pero en algunas circunstancias puede ser necesario la rotación de un colgajo hacia esta zona y de manera especial, en los extremos proximal y distal de ésta, en cuyo caso se emplearán los colgajos safeno de pedículo proximal, peroneal de pedículos superior y femorateral distal para el área C1 o superior, (Figura No. 17) Y para la mitad inferior o C2 (Figura No. 17) el supramaleolar lateral, calcáneo lateral, sural distal (Figura No. 20) y safeno de pedículo distal en orden descendente de prioridades.
Finalmente la cara medial de la tibia en su mitad superior ozuna D1 (Figura No. 18) son susceptibles de cubrirse con el safeno de pedículo proximal (Figura No. 21), tibial de pedículo superior y dorsal pedio; para la mitad inferior o zona D2 (Figura No. 18) el colgajo safeno de pedículo distal, supramaleolar lateral, calcáneo lateral, (Figura No. 22) sural distal y colgajo en isla de perforantes de la tibial posterior.
Conclusiones
Los colgajos fasciocutáneos por su estructura y espesor, proporcionan un resultado cosmético aceptable, sin deterioro de la función muscular, como si pudieran causar la los colgajos musculocutaneos, por otro lado también dejan menor morbilidad en la zona donante, por ello Es recomendable que en la medida de las posibilidades los colgajos no lesión en las vías vasculares importantes de la región.
La fascia muscular facilita el disecar el colgajo y proteger al mismo tiempo, la circulación suprafacial, así como también parece ser el mejor sustituto del periostio al cubrir un hueso expuesto.
La indicación absoluta del colgajo fasciocutaneo en la pierna son las zonas que quedan en la cara anterior de la tibia, tendón de Aquiles, tobillo y rodilla; además cuando la microcirugía está contraindicada por riesgo de daño vascular importante.
Es posible definir zonas en la pierna susceptibles de ser tratadas con colgajos específicos para cada localización y al mismo tiempo estandarizar un lenguaje para la descripción topográfica de la pierna.
Bibliografía
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